Modèle de lettre :Déclaration d'un accident du travail

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2022

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Exemple à compléter
Notice d'utilisation
MAJ en
janvier 2022

GRATUIT

Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Bon à savoir : depuis le 1er décembre 2019, l'Assurance Maladie met à disposition des salariés et de leurs employeurs un télé-service permettant de remplir le questionnaire AT-MP en ligne, et de suivre la procédure d'instruction du dossier en ligne échéances, observations nouvelles, etc.).

Lorsqu'un salarié est victime d'un accident du travail ou de trajet, il doit le déclarer à son employeur dans un délai de 24 heures en vertu de l'article L. 441-1 et de l'article R. 441-2 du Code de la sécurité sociale.

Il en est ainsi si l'accident s'est produit :

  • pendant que le salarié était à son poste de travail ;
  • pendant son trajet entre :
    • son domicile et son lieu de travail,
    • son lieu de travail et le restaurant de l'entreprise ou l'endroit où le salarié se rend habituellement pour déjeuner.

Bon à savoir : un accident survenu au cours d'un séminaire d'entreprise est un accident du travail, même s'il s'est produit pendant une journée de détente, et indépendamment de l'encadrement ou du financement de l'activité en cause, dans la mesure où la présence du salarié était rémunérée comme du temps de travail (Cass. 2e civ., 21 juin 2018, n° 17-15.984).

Exemple : un salarié, souffrant de douleurs en se rendant sur son lieu de travail, est victime d'un infarctus dans la salle de pause de l'entreprise. Pour la Cour de cassation, la présomption d'imputabilité de l'accident au travail s'applique ici. En effet, l'existence de symptômes préalables au malaise, pendant le trajet entre le domicile et le lieu de travail, n'est pas de nature à caractériser un accident de trajet, le malaise ayant eu lieu sur le temps et le lieu de travail sous l'autorité de l'employeur (Cass, 2e civ., 29 mai 2019, n° 18-16.183).

Dans ce courrier, le salarié doit informer son employeur :

  • du lieu de l'accident ;
  • des circonstances de l'accident ;
  • de l'identité du ou des témoins s'il y a lieu ;
  • de la nature des lésions subies.

Il devra par la suite faire rapidement constater ces lésions à l'aide d'un certificat médical.

Notice : Déclaration d'un accident du travail

Pour déclarer l'accident, le salarié doit adresser un courrier simple à son employeur.

Ensuite, l'accident doit être déclaré à la caisse de sécurité sociale au moyen du formulaire Cerfa n°14463 par l'employeur, qui doit envoyer les formulaires par courrier recommandé avec accusé de réception.

L'employeur doit aussi remettre à son salarié une feuille d'accident qui doit être présentée par le salarié à son médecin pour bénéficier du remboursement à 100 % des frais liés à l'accident.

Bon à savoir : le décret n° 2019-356 du 23 avril 2019 modifie à compter du 1er décembre 2019 la procédure de reconnaissance des accidents du travail : il renforce l'information et la consultation des parties lors des différentes étapes de l'instruction diligentée par la CPAM.

À noter : à compter du 1er janvier 2022, toutes les entreprises qui relèvent du régime général doivent, sous peine de pénalités, notifier de manière dématérialisée le taux des accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP). Pour rappel, cette obligation s'applique depuis le 1er janvier 2020 aux entreprises de 150 salariés et plus, et depuis le 1er janvier 2021 pour les entreprises d'au moins 10 salariés. Le compte AT/MP est accessible gratuitement sur net-entreprises.fr (décret n° 2020-1232 du 8 octobre 2020).

Modèle de lettre

[Nom & Prénom]

[Adresse]

[Nom de l'employeur]

[Adresse]

[Date]

Objet : déclaration d'accident du travail

Lettre simple

[Monsieur / Madame],

J'ai le regret de vous informer que le [date de l'accident], j'ai été victime [d'un accident du travail / d'un accident de trajet].

En effet :

Selon le cas

  • j'ai fait une chute [préciser les circonstances de la chute et le lieu] ;

  • j'ai subi une lésion [corporelle / psychique] [préciser le lieu de l'accident] ;

  • j'ai été blessé par [préciser la nature de l'outil de travail avec lequel vous vous êtes blessé].

Il en a malheureusement résulté les lésions suivantes [préciser la nature de vos blessures].

En conséquence, je vous serais reconnaissant de bien vouloir déclarer cet accident à la caisse d'assurance maladie et me remettre les imprimés que je dois présenter à mon médecin traitant.

En vous remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer, [Monsieur / Madame], mes salutations distinguées.

[Signature]

Déclaration d'un accident du travail en PDF

Pour transformer votre modèle de lettre « Déclaration d'un accident du travail » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».

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