Modèle de lettre :Consentement écrit à un examen d'imagerie cérébrale

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en octobre 2020

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MAJ en
octobre 2020

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Vous avez consulté votre médecin et, après vous avoir examiné, il pense que vous devez subir un examen d'imagerie cérébrale pour qu'un diagnostic fiable puisse être effectué. Ce type d'examen a en effet pour but de localiser et d'évaluer une lésion de votre cerveau afin que le traitement le plus approprié puisse vous être proposé.

Cependant, comme c'est le cas pour tout examen lourd, l'article 1111-4 du Code de la santé publique exige que vous donniez votre consentement libre et éclairé pour que l'équipe soignante soit autorisée à réaliser cet examen.

Notice : Consentement écrit à un examen d'imagerie cérébrale

Le plus souvent, le médecin ou l'infirmière vous remet un formulaire sur lequel vous exprimez votre consentement. Celui-ci peut toutefois être donné sur papier libre.

Il doit simplement comporter :

  • votre nom, votre prénom, votre date de naissance et votre adresse,
  • un rappel de la nature de l'examen que vous autorisez,
  • le nom du médecin qui va le réaliser,
  • votre signature.

Modèle de lettre

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Je soussigné(e) [vos nom et prénom], né(e) le [date de naissance], demeurant [adresse], déclare donner mon consentement éclairé pour [nature de l'examen d'imagerie cérébrale qui vous a été proposé] qui sera pratiqué(e) par le docteur [nom du médecin qui pratiquera ledit examen].

Je reconnais que :

  • l'équipe médicale m'a donné toutes les informations relatives à cet examen,

  • j'ai pris connaissance des éventuels risques et des inconvénients liés à cet examen et de la nature des soins que l'équipe médicale s'est engagée à me prodiguer pour réduire au maximum ces risques et ces inconvénients,

  • l'équipe médicale a bien répondu à mes questions concernant cet examen.

Fait en double exemplaire le [date] à [ville].

[Signature]

Consentement écrit à un examen d'imagerie cérébrale en PDF

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