Ticket modérateur

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2021

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La Sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé. Cependant, elle ne prend pas en charge la totalité des frais, et une partie reste à votre charge : le ticket modérateur.

Qu'est-ce-que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale.

Il s'ajoute aux autres participations de l'assuré telles que :

  • participation forfaitaire de 1 € ;
  • franchise médicale ;
  • forfait hospitalier.

Le ticket modérateur s'applique pour toutes les dépenses de santé :

Son montant varie selon :

  • la nature des dépenses de santé ;
  • le respect ou non du parcours de soin.

Ticket modérateur : majoration

Le ticket modérateur est majoré lorsque le parcours de soins coordonnés n'est pas respecté. C'est-à-dire lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste sans que votre médecin traitant ne vous l'ait indiqué.

Cette majoration du ticket modérateur n'est pas prise en charge par la mutuelle.

Cependant, lorsqu’un infirmier exerçant en pratique avancée est amené à demander une consultation d'un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonné par le médecin traitant, la participation de l'assurée n'est pas majorée (décret n° 2019-835 du 12 août 2019).

Ticket modérateur : exceptions

Dans certains cas, les assurés n'ont pas à prendre à leur charge le ticket modérateur :

  • Pour les titulaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU complémentaire), le ticket modérateur est pris en charge par la Complémentaire santé solidaire.
  • En cas de grossesse, l'assurance maternité prend en charge le ticket modérateur pour tous les examens obligatoires remboursés à partir du 6e mois.
  • En cas d'accident du travail, le ticket modérateur est pris en charge par l'assurance maladie.
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