Sécurité sociale

À jour en Août 2017

Écrit par les experts Ooreka

La Sécurité sociale est l'organisme d'État qui gère l'assurance maladie également appelée régime obligatoire. Toute personne résidant en France doit obligatoirement y être affiliée et pour cela, verser des cotisations sociales.

Sécurité sociale

Voici les différents sites de référence selon votre situation :

  • Si vous êtes salarié : votre site de référence est ici (assurance maladie en ligne).
  • Si vous êtes commerçant ou indépendant : votre site de référence est le RSI (régime social des indépendants).
  • Si vous dépendez du monde agricole (et agro-alimentaire) : votre site de référence est la MSA (mutualité sociale et agricole).

La Sécurité sociale vous rembourse tout ou partie de vos dépenses de santé. Cela dépend de plusieurs critères :

  • le taux de remboursement de la « Sécu » ;
  • les tarifs conventionnés de la « Sécu » qui varient selon les soins ;
  • votre taux de prise en charge par la « Sécu ».

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Comment la Sécurité sociale calcule t-elle le montant de vos remboursements?

Pour chaque prestation médicale ou acte médical, la Sécurité Sociale a défini un « tarif conventionné » (tarif « officiel ») : c'est le tarif qu'utilise un praticien médical ou para-médical qui ne fait pas de dépassement d'honoraires. Le détail de ces tarifs est disponible sur ce lien : ici.

Selon la prestation médicale, la Sécurité Sociale rembourse tout ou partie de ce tarif conventionné :

  • La consultation d'un généraliste est remboursée à 70 % du tarif conventionné.
  • La consultation d'un généraliste dans le cas d'une maternité est remboursée à 100 % du tarif conventionné (à partir du 6ème mois de grossesse) ou dans le cadre des examens obligatoires.
  • Dans certains cas, vous devrez régler 1 € de participation forfaitaire (au-delà du ticket modérateur).

La différence entre le remboursement de la « Sécu » et le montant du tarif conventionné est appelée ticket modérateur. C'est la somme qui reste à votre charge en l'absence de mutuelle.

Sécurité Sociale : 3 exemples de remboursement

Voici 3 exemples de prise en charge par la sécurité sociale (dans ces exemples, pour plus de simplicité, il n'y a pas de dépassement d'honoraires de la part du médecin)

Remboursement de la Sécurité sociale
Type de soin Frais engagés par le patient Tarif conventionnel de la sécu × Taux de remboursement de la sécu - 1 € de participation forfaitaire Remboursement sécu À votre charge
Consultation généraliste 23 € 25 € × 70 %
= 17,50 € - 1€
= 16,50 €
16,50 € 8,50 €
Consultation généraliste (maternité ou ALD) 25 € 25 € × 100 %
= 25 € - 1 €
= 24 €
24 € 1 €
Consultation spécialiste 25 € 25 € × 70 %
= 17,50 € - 1 €
= 16,50 €
16,50 € 8,5 €

Bon à savoir : la consultation chez un médecin généraliste est passée de 23 € à 25 € au 1er mai 2017. D'autres augmentations tarifaires sont mises en place courant 2017 et 2018 avec notamment en mai 2017 la hausse du montant des consultations pédiatriques, en juillet 2017 la hausse du montant des consultations de certains spécialistes (neurologue, psychiatre, neuropsychiatre de secteur 2), en octobre 2017 la hausse du montant des avis ponctuels de médecins consultants et en novembre 2017 la hausse du montant des consultations « complexes » et des consultations de cardiologie.

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Dépassement d'honoraires ?

Le médecin peut vous facturer plus cher que le tarif conventionné (le tarif « officiel ») : dans ce cas, il pratique un « dépassement d'honoraires ».

  • Ce dépassement d'honoraires n'est jamais pris en charge par la Sécurité sociale.
  • Il peut être couvert, pour tout ou partie, par votre mutuelle.

Bon à savoir : dans le cadre d'un contrat de mutuelle responsable, les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins ne sont pas remboursés.

Pour être le mieux remboursé possible : restez dans le « parcours coordonné »

Le parcours coordonné de la Sécurité sociale vous oblige à passer, avant de consulter un spécialiste pour des soins spécifiques, par le médecin traitant que vous avez déclaré à votre caisse.

Depuis le 1er janvier 2006, si vous êtes hors parcours coordonné en consultant un spécialiste de votre propre initiative, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale.

Exceptions : vous pouvez consulter les spécialistes suivants, sans passer par votre médecin traitant : gynécologues, ophtalmologues, psychiatres.

Quelques pièges à éviter :

  • consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ;
  • acheter des médicaments en pharmacie sans avoir consulté votre médecin traitant ;
  • consulter un autre médecin généraliste que votre médecin traitant (possible si vous êtes en vacances) ;
  • consulter un médecin qui pratique des dépassements d'honoraires.

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