Remboursement médecin

À jour en Décembre 2017

Écrit par les experts Ooreka

Le remboursement est différent selon le médecin consulté et selon si le parcours coordonné est respecté ou non.

Mutuelle faibles revenus

Les assurés et ayants droit doivent choisir et déclarer un médecin traitant auprès de leur caisse d'assurance maladie. Cette obligation concernait toutes les personnes à partir de 16 ans.

La loi de modernisation du système de santé, publiée au Journal officiel du 27 janvier 2016, a cependant étendu cette obligation à tous les enfants entre 0 et 16 ans.

Ce médecin coordonne leurs soins, et leur recommande un autre médecin ou un spécialiste lorsqu'il ne peut pas traiter le problème de santé du patient. Le remboursement du médecin pour la consultation varie selon que le parcours de soins coordonnés est respecté ou non. 

Remboursement médecin : parcours de soins coordonnés

La Sécurité sociale rembourse les consultations d'un médecin ou d'un spécialiste avec un taux de remboursement de 70 % lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté.

Cependant, le remboursement dépend aussi de la base de remboursement qui varie selon :

  • la spécialité du médecin consulté ;
  • qu'il s'agit ou non du médecin traitant ou d'un médecin recommandé par le médecin traitant (médecin correspondant).
Type de médecin Spécialité Base de remboursement Montant remboursé
Médecin traitant Généraliste secteur 1 et 2 25,00 € 16,50 €
Spécialiste secteur 1 25,00 € 16,50 €
Spécialiste secteur 2 23,00 € 15,10 €
Psychiatre-neuropsychiatre neurologue secteur 1 41,70 € 28,19 €
Psychiatre-neuropsychiatre neurologue secteur 2 39 € 26,30 €
Médecin correspondant Généraliste secteur 1 ou généraliste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée 30,00 € 20,00 €
Généraliste du secteur 2 23,00 € 15,10 €
Spécialiste secteur 1 ou spécialiste adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée 30,00 € 20 €
Spécialiste secteur 2 23,00 € 15,10 €
Psychiatre-neuropsychiatre neurologue secteur 1 ou adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée 46,70 € 31,69 €
Psychiatre-neuropsychiatre neurologue secteur 2 39 € 26,30 €
Cardiologue secteur 1 ou cardiologue adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée 51,00 € 34,70 €
Cardiologue secteur 2 47,73 € 32,41 €

À noter : selon les cas, les honoraires peuvent être libres ou définis par la Sécurité sociale.

Remboursement médecin : hors du parcours

Lorsque le parcours de soins coordonnés n'est pas respecté, le patient est moins bien remboursé, c'est à dire lorsque :

  • aucun médecin traitant n'a été déclaré ;
  • un médecin est consulté sans avoir été recommandé par le médecin traitant.

La Sécurité sociale rembourse alors les consultations avec un taux de 30 % uniquement. La base de remboursement du médecin varie ensuite selon le type de médecin consulté.

Base de remboursement du médecin
Type de médecin Spécialité Base de remboursement Montant remboursé
Médecin généraliste Généraliste secteur 1 ou adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée 25,00 € 6,50 €
Généraliste secteur 2 23,00 € 5,90
Spécialiste Spécialiste secteur 1 25,00 € 6,50 €
Spécialiste secteur 2 23,00 € 5,90 €
Psychiatre, Neuropsychiatre, Neurologue secteur 1 avec des honoraires de 55 € maximum ou avec des honoraires avec des dépassements maîtrisés 41,70 € 11,51 €
Psychiatre, Neuropsychiatre, Neurologue secteur 2 avec des honoraires libres 39 € 14,90 €
Cardiologue secteur 1 et 2 47,73 € 13,32 €

Le respect du parcours de soins coordonnés n'est cependant pas nécessaire pour la consultation d'un :

  • médecin généraliste de remplacement ;
  • ophtalmologue ;
  • gynécologue ;
  • chirurgien-dentiste ;
  • sage-femme ;
  • psychiatre.

Les consultations sont alors prises en charge comme dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

À noter : la mutuelle ne prend pas toujours en charge les consultations d'un médecin lorsque le parcours de soins coordonnés n'est pas respecté.

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