Parcours de soins coordonnés

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2022

Sommaire

La Sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé. Cependant, pour bénéficier d'un remboursement optimal, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés.

Optimiser le remboursement avec le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés a été mis en place dans le cadre de la loi Douste-Blazy de 2004 et est entré en vigueur le 1er juillet 2005.

Le parcours de soins a pour but d'améliorer le suivi des patients en favorisant les échanges entre les différents professionnels de santé et les patients. Mais ce dispositif permet aussi d'éviter les consultations abusives, et donc la surconsommation médicale, en responsabilisant financièrement le patient.

Depuis le 31 janvier 2009, si un patient ne respecte pas ce parcours de soins, le montant de ses remboursements est diminué de 40 %.

Parcours de soins coordonnés : choix d'un médecin traitant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, chaque assuré de plus de 16 ans doit choisir un médecin traitant. La loi de modernisation du système de santé, publiée au Journal officiel du 27 janvier 2016, a étendu le choix d'un médecin traitant pour les enfants de 0 à 16 ans.

Rôle du médecin traitant

Le médecin traitant coordonne votre parcours de soins, en vous indiquant, si nécessaire d'autres médecins, spécialistes ou généralistes à consulter. On parle alors de médecin correspondant.

Il peut vous orienter vers un autre médecin :

  • pour une demande d'avis ponctuel ;
  • dans le cadre d'un « plan de soins » nécessitant l'avis de plusieurs spécialistes ;
  • en cas de soins nécessitant l'intervention d'autres médecins en concertation avec le médecin traitant ;
  • dans le cadre d'un protocole de soins établi pour une affection longue durée ;
  • lorsque le médecin traitant est un spécialiste et qu'il a besoin de l'intervention d'un généraliste.

Consultation d'un médecin hors du parcours de soins

Si vous consultez un médecin qui n'est ni votre médecin traitant (ou son remplaçant), ni un médecin correspondant, vous serez moins bien remboursé : le ticket modérateur est majoré.

Cependant, il est possible de consulter certains médecins hors du parcours de soins sans pénalités :

  • pour un médecin généraliste :
    • lorsque le médecin traitant est indisponible ;
    • en cas d'urgence ou de déplacement ;
    • pour les enfants de moins de 16 ans ;
  • pour les médecins spécialistes suivants :
    • ophtalmologue ;
    • gynécologue ;
    • stomatologue ;
    • psychiatre (pour les personnes âgées entre 16 et 25 ans) ;
    • pédiatre (car le parcours de soins coordonnés ne concerne pas les enfants de moins de 16 ans) ;
    • chirurgien-dentiste ;
  • dans les situations suivantes :
    • consultation à l'hôpital pour un problème d'addiction (toxicomanie, tabac, alcool, etc.) ;
    • consultation dans le cadre d'une structure humanitaire ;
    • consultation dans un centre de planification ou d'éducation familiale ;
    • consultation d'un généraliste installé depuis moins de 5 ans ;
    • consultation d'un médecin suite au diagnostic d'une anomalie génétique chez un membre de votre famille ;
    • consultation d'un généraliste exerçant dans un centre de santé situé dans une zone déficitaire. 
    • actes et consultations de médecine préventive effectués dans les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS et SIUMPS) (article D. 162-1-6 du Code de la sécurité sociale tel qu'issu du décret n° 2019-112 du 18 février 2019).

Les avantages du parcours de soins coordonnés

Respecter le parcours de soins coordonnés permet non seulement d'optimiser le remboursement des honoraires payés, mais apporte également d'autres avantages en vertu du rôle central et primordial du médecin traitant.

 Votre médecin habituel :

  • vous assure un suivi médical optimal en coordonnant vos soins ;
  • vous oriente dans le parcours de soins coordonnés. Interlocuteur privilégié, il vous apporte l'information et vous dirige vers les autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.) que nécessite votre état ;
  • S'il diagnostique une affection de longue durée, il établit le protocole de soins (ALD) en concertation avec les autres médecins spécialistes de votre affection, et vous informe sur les actes et les prestations qui vous sont nécessaires et qui seront pris en charge à 100 % ;
  • gère votre dossier médical en centralisant toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé (résultats d'examens, diagnostics, traitements, etc.). Il en assure ainsi la bonne tenue, évitant ainsi les risques liés à des interactions médicamenteuses, etc. ;
  • assure une prévention personnalisée de vos risques de santé par le suivi et la mise à jour des vaccinations, examens de dépistage organisés, etc. ;
  • vous conseille les examens ou les traitements les plus adaptés à votre état de santé et vous aide à faire face à certaines situations (sevrage tabagique, perte de poids, etc.), en tenant compte  de vos particularités (style de vie, âge, antécédents familiaux, etc.).

Parcours de soins coordonnés et dossier médical personnalisé

Le parcours de soins a mis en place le dossier médical personnalisé. Celui-ci permet au médecin traitant et aux éventuels médecins spécialistes de connaître le parcours de soins d'un patient.

Il permet ainsi un meilleur suivi des patients, et une meilleure coordination entre les différents soins apportés. Cependant, afin de garantir le secret médical, les médecins peuvent consulter ce dossier médical uniquement en présence du patient.

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