Mutuelle tiers payant

À jour en Juin 2017

Écrit par les experts Ooreka

Tiers payant : vous ne payez rien pour vos frais de santé !

Voici une présentation générale du paiement par votre mutuelle du tiers payant.

Mutuelle tiers payant : principe

Le tiers payant (« tiers payant pharmaceutique » en pharmacie) vous permet de ne rien débourser pour certains de vos frais de santé : la part restant à votre charge, appelée ticket modérateur, est directement réglée par votre mutuelle tiers payant grâce à un accord passé avec les professionnels de santé.

Tiers payant

Vous pouvez en bénéficier :

  • à la pharmacie ;
  • dans les laboratoires d'analyses médicales ;
  • chez les radiologues (imagerie médicale : scanner, radio, échographie, etc.) ;
  • chez les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeute, etc.) quand ceux-ci ont mis en place des accords avec votre mutuelle ;
  • chez les opticiens ;
  • en cas d'hospitalisation ;
  • etc.

Bon à savoir : le décret n° 2016-1069 du 3 août 2016 précise les délais de paiement et les éventuelles pénalités de retard versées au professionnel de santé qui pratique le tiers payant pour la part prise en charge par l'Assurance Maladie. Depuis le 1er juillet 2016, le délai maximal de paiement est fixé à 7 jours ouvrés (en cas de transmission électronique). Si ce délai n'est pas respecté, le professionnel de santé perçoit une pénalité forfaitaire de 1 € entre le 8e et le 9e jour ouvré, et une pénalité égale à 10 % à compter du 10e jour ouvré. Le versement est effectué au cours du semestre qui suit celui au titre duquel les pénalités sont dues.

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Les limites de la mutuelle tiers payant

Le tiers payant vous permet de ne pas avancer de frais de santé dans la limite du ticket modérateur et du tarif conventionné. En revanche, en cas de frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale, vous ne pourrez pas en bénéficier : il vous faudra alors régler, puis présenter une facture à la mutuelle pour obtenir un remboursement si les frais de santé concernés sont pris en charge.

Exemple : si votre prescription comporte des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale ou avec des dépassements de tarifs (par exemple pour les orthèses), il est possible que votre mutuelle ne prenne pas tout en charge.

Tiers payant : comment en bénéficier ?

Pour bénéficier du tiers payant, il faut que :

  • la mutuelle propose le tiers payant : ce n'est pas le cas de toutes les mutuelles ;
  • le professionnel de santé accepte le tiers payant et soit équipé pour : le tiers payant implique l'accord du « tiers », c'est-à-dire du professionnel de santé. Certains de ces professionnels ne souhaitent pas développer ce service même si la mutuelle le souhaite.

Pour activer le tiers payant, il faut présenter au professionnel de santé votre carte de mutuelle ou, le cas échéant, une attestation de tiers payant.

Avant de souscrire une complémentaire santé, vérifiez :

  • que ce service est proposé par la mutuelle ;
  • si le tiers payant est proposé dans les garanties de base ou bien en option (payante).

Généralisation progressive du tiers payant

Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé, publiée au Journal Officiel du mercredi 27 janvier 2016, le tiers payant va progressivement être généralisé.

  • 1er juillet 2016 : les professionnels de santé peuvent proposer le tiers payant à tous les patients couverts à 100 % par l'Assurance Maladie (femmes enceintes et patients atteints d'une affection de longue durée : diabétiques, personnes atteintes d'un cancer, etc.).
  • 31 décembre 2016 : le tiers payant devient un droit pour tous les patients couverts à 100 % par l'Assurance Maladie.
  • 1er janvier 2017 : les médecins peuvent appliquer le tiers payant à tous leurs patients et proposer en plus le tiers payant total.
  • 30 novembre 2017 : le tiers payant deviendra un droit pour tous les Français pour la partie remboursée par la Sécurité sociale et les professionnels de santé pourront le proposer pour la partie remboursée par la mutuelle.

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