Mutuelle tiers payant

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2022

Sommaire

Voici une présentation générale du paiement par votre mutuelle du tiers payant.

Mutuelle tiers payant : principe

Le tiers payant (« tiers payant pharmaceutique » en pharmacie) vous permet de ne rien débourser pour certains de vos frais de santé : la part restant à votre charge, appelée ticket modérateur, est directement réglée par votre mutuelle tiers payant (on parle alors de « tiers payant intégral »), grâce à un accord passé avec les professionnels de santé.

Tiers payant

Vous pouvez en bénéficier :

  • à la pharmacie ;
  • dans les laboratoires d'analyses médicales ;
  • chez les radiologues (imagerie médicale : scanner, radio, échographie, etc.) ;
  • chez les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeute, etc.) quand ceux-ci ont mis en place des accords avec votre mutuelle ;
  • chez les opticiens ;
  • en cas d'hospitalisation...

Les limites de la mutuelle tiers payant

Le tiers payant vous permet de ne pas avancer de frais de santé dans la limite du ticket modérateur et du tarif conventionné. En revanche, en cas de frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale, vous ne pourrez pas en bénéficier : il vous faudra alors régler, puis présenter une facture à la mutuelle pour obtenir un remboursement si les frais de santé concernés sont pris en charge.

Mutuelle tiers payant : en bénéficier

Pour bénéficier du tiers payant, il faut que :

  • la mutuelle propose le tiers payant : ce n'est pas le cas de toutes les mutuelles ;
  • le professionnel de santé accepte le tiers payant et soit équipé pour : le tiers payant implique l'accord du « tiers », c'est-à-dire du professionnel de santé. Certains de ces professionnels ne souhaitent pas développer ce service même si la mutuelle le souhaite.

Pour activer le tiers payant, il faut présenter au professionnel de santé votre carte de mutuelle ou, le cas échéant, une attestation de tiers payant.

Avant de souscrire une complémentaire santé, vérifiez que ce service est proposé par la mutuelle ; si le tiers payant est proposé dans les garanties de base ou bien en option (payante).

Généralisation progressive du tiers payant

Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé, publiée au Journal officiel du mercredi 27 janvier 2016, le tiers payant est progressivement généralisé.

  • 1er juillet 2016 : les professionnels de santé peuvent proposer le tiers payant à tous les patients couverts à 100 % par l'Assurance Maladie (femmes enceintes et patients atteints d'une affection de longue durée : diabétiques, personnes atteintes d'un cancer, etc.) ;
  • 31 décembre 2016 : le tiers payant devient un droit pour tous les patients couverts à 100 % par l'Assurance Maladie ;
  • 1er janvier 2017 : les médecins peuvent appliquer le tiers payant à tous leurs patients et proposer en plus le tiers payant total ;
  • généralisation du tiers payant : le tiers payant deviendra un droit pour tous les Français pour la partie remboursée par la Sécurité sociale et les professionnels de santé pourront le proposer pour la partie remboursée par la mutuelle. Cette généralisation, initialement prévue au 30 novembre 2017, est reportée à fin 2019, selon un communiqué de la ministre des Solidarités et de la Santé.

Les situations ouvrant droit au tiers payant 

À côté du cas courant dans lequel l'assuré social bénéficiant d'une complémentaire santé couvrant le ticket modérateur peut être dispensé de l'avance des frais par la mise en oeuvre du mécanisme du tiers payant, il existe différentes situations précises prévues par la loi et dans lesquelles le tiers payant s'applique de droit et obligatoirement. En voici la liste limitative.

C'est le cas lorsque le bénéficiaire des soins :

  • bénéficie de la Complémentaire santé solidaire, qui remplace la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et  l'ACS (aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire) depuis le 1er novembre 2019 ;
  • bénéficie de l'AME (aide médicale d'État) ;
  • est victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • bénéficie d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (exemple de la mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein) ;
  • est hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie ;
  • est une mineure (quel que soit son âge) qui consulte un professionnel de santé pour sa contraception ;
  • est atteint d'une affection de longue durée (avec prise en charge dans le cadre de l'ALD) ;
  • bénéficie de l'assurance maternité.

Les limites du tiers payant intégral

Si les bénéficiaires du tiers payant sont dispensés de l'avance de leurs frais de soins, comme tout assuré social, ils restent redevables des participations aux dépenses médicales mise à la charge de l'assuré social : participation forfaitaire de 1€ (jamais prise en charge) , franchise médicale pour les médicaments, forfait hospitalier, actes paramédicaux et transports sanitaires (l'ensemble de ces frais laissés à charge par l'Assurance Maladie étant généralement pris en charge par les complémentaires santé si les bénéficiaires ont souscrit un contrat).

Ainsi, en cas de tiers payant intégral, la Sécurité sociale est en droit de prélever ces montants sur d’autres remboursements, ou bien de demander à l’assuré de les régler directement.

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Respect du parcours de soins coordonnés

Remboursement hors parcours de soin

Résiliation de la complémentaire santé

Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé GAN Résilier une mutuelle Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Macif Résiliation mutuelle April Résiliation mutuelle Axa Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Maaf Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Aviva Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé AXA Résiliation mutuelle GAN Résiliation après démarchage de complémentaire santé MMA Résiliation mutuelle Ag2r Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Aviva Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Macif Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Maaf Résiliation de complémentaire santé Groupama suite à un démarchage Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Groupama Résiliation mutuelle Macif Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Gan Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Groupama Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Generali Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé AXA Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Generali Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Allianz Résiliation mutuelle Aviva Résiliation mutuelle Maaf Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé GMF Résiliation mutuelle MMA Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé April Résiliation mutuelle Maif Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé MMA Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Maif Résiliation de complémentaire santé April suite à un démarchage Résiliation mutuelle Allianz Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Maif Résiliation mutuelle Generali Résiliation mutuelle Groupama Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé MMA Résiliation à l'échéance annuelle de contrat de complémentaire santé GMF Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé April Attestation mutuelle obligatoire Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Ag2r Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Allianz

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