Couverture mutuelle

À jour en Octobre 2017

Écrit par les experts Ooreka

Le niveau de couverture de la mutuelle par ses différentes garanties, est LE critère essentiel pour bien choisir votre mutuelle en tenant compte de vos besoins (ex : pour un jeune enfant, la garantie des prothèses dentaires est inutile).

Couverture mutuelle : choisissez la formule qui rembourse le mieux vos soins les plus fréquents (dentaire, lunettes, etc.)

Couverture mutuelle

Les mutuelles proposent systématiquement différents niveaux de couverture :

  • Contrat de base ou formule ticket modérateur : remboursement du ticket modérateur uniquement (pour les soins et les consultations ne dépassant pas les tarifs conventionnés de la « Sécu »), qualifié souvent de remboursement à 100 %.
  • Contrat intermédiaire : remboursement allant de 150 à 250 % des tarifs conventionnés de la Sécu selon les soins ;
  • Contrat haut de gamme : remboursement allant de 300 à 400 % des tarifs conventionnés de la Sécu, selon les soins. Intéressant pour l'optique, les soins dentaires et les appareillages.

Pour choisir la couverture mutuelle correspondant à vos besoins parmi les différentes formules, voici un tableau indicatif présentant les niveaux de couverture des principales garanties selon le contrat choisi :

Exemples de niveaux de couverture mutuelle
Garanties Niveau de couverture de base Niveau de couverture intermédiaire Niveau de couverture étendue
Consultation généraliste 100 % TC 150 % TC 300 % TC
Consultation spécialiste 100 % TC 150 % TC 300 % TC
Médicaments 100 % TC frais réels frais réels
Lunettes et lentilles 50 € par an* 150 € par an* 250 € par an*
Opération myopie 0 0 300 € par œil et par an*
Analyses biologiques 100 % TC 150 % TC 300 % TC
Radiologie 100 % TC 150 % TC 300 % TC
Prothèses dentaires 100 % TC 200 % TC 400 % TC
Appareil auditif 100 % TC 150 % TC 400 % TC
Forfait hospitalisation frais réels frais réels frais réels
Hospitalisation : chambre seule 0 50 € par jour* frais réels
Cure thermale 100 % TC 150 à 200 % TC 300 à 400 % TC

TC : tarif de convention de la Sécurité sociale.

NB : les valeurs indiquées sont indicatives.

* par exemple, sans aucune référence contractuelle.

Couverture mutuelle : 5 types de remboursement

Le niveau de couverture de votre mutuelle est parfois bien en dessous de vos attentes. En cause ? Les mutuelles qui annoncent des taux de remboursement pour chaque type de soins qu'il faut savoir décrypter... mais aussi, parfois, une vraie méconnaissance des tarifs conventionnels (voir le lien ici).

Les 5 types de remboursement :

  • Remboursement aux frais réels : la mutuelle vous rembourse la totalité de votre dépense de santé dans la limite des conditions de votre contrat.
  • Remboursement sur la base du tarif conventionné de la Sécu (TC) : la mutuelle vous rembourse le ticket modérateur (la partie restée à votre charge après déduction du remboursement de la Sécu) en se basant sur le tarif de convention de la Sécurité sociale. Dans les contrats avec garanties étendues, la mutuelle vous rembourse sur des pourcentages du tarif de convention (150 % à 400 %).
  • Remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécu (RSS) : la mutuelle vous rembourse « en nombre de fois » du remboursement de la Sécurité sociale. Ce nombre de fois peut s'exprimer en nombre (2 ou 3) ou en pourcentage (200 ou 300 %).

Exemple : si la Sécu vous rembourse 20 € sur des soins dentaires et que votre mutuelle les prend en charge à 200 %, vous serez remboursé de 40 €.

  • Remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécu (PMSS) : la mutuelle vous rembourse selon un pourcentage du PMSS qui est fixé annuellement (3 269 € en 2017 et 3 218 € en 2016) qui varie selon chaque soin.

Exemple : la mutuelle vous rembourse pour les soins dentaires à hauteur de 10 % du PMSS, vous toucherez 326 € maximum en 2017.

  • Remboursement au forfait : la mutuelle vous rembourse selon un forfait fixé à l'avance pour certaines dépenses types ( soins dentaires et optiques). Il faut être sûr que le forfait annoncé couvre suffisamment vos besoins.

Attention au jargon des mutuelles

Parmi les taux, les forfaits et les plafonds pratiqués par la mutuelle, on est vite perdu ! Quelques « trucs » à connaître pour être sûr de son niveau de couverture :

  • « mutuelle à 100 % » peut signifier :
    • remboursement de 100 % à hauteur du tarif conventionné (ticket modérateur) ;
    • remboursement de 100 % de vos dépenses réelles ;
  • « 300 % du tarif conventionné », c'est beau sur le papier, mais cela ne vaut rien si le tarif conventionné de la Sécu est très faible (ex : soins dentaires ou d'optique).

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