Garanties mutuelle

À jour en Octobre 2017

Écrit par les experts Ooreka

Les garanties de la mutuelle sont, avec le niveau de couverture, l'un des deux critères importants pour bien choisir votre mutuelle.

Les garanties mutuelle correspondent à la prestation couverte par votre contrat : garantie frais dentaire, garantie frais d'hospitalisation, garantie frais d'optique (c'est souvent sur ces dépenses que les contrats feront la différence).

Les garanties de base sont les mêmes pour tous les contrats d'assurance mutuelle. Ce sont les garanties optionnelles qui vous feront pencher pour l'un ou l'autre contrat.

Garanties de base : les mêmes pour tous les contrats d'assurance mutuelle

Les garanties mutuelle de base sont quasiment les mêmes d'une mutuelle à l'autre. Ce qui change, ce sont les montants remboursés (niveaux de couverture).

Garanties mutuelle

L'assurance complémentaire santé ou la mutuelle vous garantit en général le remboursement de toute ou partie des frais pour la maladie, la maternité ou les accidents :

  • les consultations médicales (généralistes ou spécialistes) ;
  • les frais d'hospitalisation : chirurgie, forfait journalier, etc. ;
  • les médicaments ;
  • les analyses biologiques ;
  • l'optique : montures, verres, lentilles, etc. ;
  • les soins dentaires ;
  • les prothèses dentaires et orthodontie;
  • les actes médicaux (kinésithérapeutes, soins infirmiers, orthophonistes, etc.);
  • l'orthopédie ;
  • les prothèses autres que dentaires (auditives, etc.) ;
  • les cures thermales ;
  • des services d'assistances santé
  • le service du tiers payant (ce qui vous permet de ne pas faire l'avance des frais).

Tant que vous payez vos cotisations, vous êtes couvert et ce, le plus souvent, dès la souscription de votre contrat.

Bon à savoir : le tiers payant va être généralisé d'ici fin 2017. Depuis le 1er juillet 2016, les professionnels de santé peuvent appliquer le tiers payant, pour la part des dépenses prises en charge par l'Assurance Maladie, aux femmes enceintes et aux patients atteints d'une affection longue durée.

Garantie mutuelle : les garanties supplémentaires

Les garanties supplémentaires pèsent fortement dans la balance pour votre choix de contrat mutuelle.

Certaines mutuelles accordent des garanties supplémentaires :

  • prime pour la naissance d'un enfant ;
  • prévoyance : garantie invalidité (versement d'un capital ou d'une rente) ou incapacité temporaire (indemnités journalières) ;
  • assistance : conseils (téléphonique), aide-ménagère, rapatriement, garde d'animaux, etc. ;
  • forfait obsèques ;
  • remboursement d'actes de « médecines » non encore reconnu par la sécurité sociale : ostéopathe, acupuncture, etc. ;
  • remboursement de chirurgie de la vision ;
  • remboursement de prothèses dentaires hors nomenclatures (implant par exemple).

Les garanties d'un contrat mutuelle responsable

Les contrats de mutuelle dits responsables doivent respecter certaines obligations en matière de garanties. Les conditions de prise en charge concernent :

  • les consultations ;
  • les médicaments ;
  • les frais hospitaliers ;
  • les frais d'optique ;
  • les frais dentaire.
Conditions de prise en charge à compter du 1er avril 2015 (contrats souscrits et renouvelés à cette date)
Types de frais Prise en charge obligatoire Limite de prise en charge
Consultations
  • Ticket modérateur ;
  • 2 prestations de prévention.
  • Pas de prise en charge de la participation forfaitaire ;
  • Pas de prise en charge des dépassements d'honoraires et de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins ;
  • Prise en charge limitée à 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les médecins n'adhérant pas au contrat d'accès aux soins.
Médicaments Ticket modérateur pour les médicaments à SMR majeur Pas de prise en charge de la franchise.
Frais hospitaliers
  • Forfait journalier ;
  • ticket modérateur.
Prise en charge limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins n'adhérant pas au contrat d'accès aux soins.
Frais d'optique Ticket modérateur
  • Maximum une paire de lunettes tous les 2 ans (tous les ans pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) ;
  • 150 € maximum pour les montures ;
  • remboursement de 50 à 470 € pour des lunettes à verres simples ;
  • remboursement de 200 à 850 € pour des lunettes à verres très complexes.
Frais dentaires Ticket modérateur /

Attention aux limites de votre contrat

Avant de signer votre contrat, vérifiez :

  • les exclusions ;
  • les délais de carence : période pendant laquelle les frais ne sont pas pris en charge ;
  • la limitation de certains remboursements dans le temps ou plafonnés (par exemple sur les prothèses dentaires).

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