Contrat responsable

À jour en Décembre 2017

Écrit par les experts Ooreka

Une mutuelle qui incite à respecter le parcours de soins coordonnés.

Un contrat responsable est un contrat de mutuelle qui répond à des règles spécifiques : il doit respecter certaines conditions de prise en charge avec des planchers, plafonds et exclusions. En contrepartie, il bénéficie d'avantages fiscaux et sociaux.

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Les contrats de mutuelle dits « responsables » ont été mis en place en 2006, afin d'inciter les patients à suivre le parcours de soins coordonnés. Ce type de contrat favorise en effet un meilleur remboursement lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté.

Pour être qualifié de responsable, un contrat complémentaire santé doit prévoir :

  • des planchers et plafonds de prise en charge pour certains frais de santé ;
  • l'exclusion du remboursement de certaines dépenses.

Par exemple, les dépassements d'honoraires ainsi que le ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins ne peuvent pas être remboursés par un contrat responsable.

Bon à savoir : la majorité des mutuelles proposent des contrats responsables.

Contrat responsable : avantages

En plus d'un meilleur remboursement dans le cadre du parcours de soins coordonné, la souscription d'un contrat responsable offre certains avantages fiscaux et sociaux :

  • les employeurs bénéficient, sous certaines conditions, d'une déduction de charges sociales :
    • exclusion de leur contribution de l'assiette des cotisations de Sécurité sociale ;
    • exclusion des cotisations, primes et acceptations de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S).
  • crédit de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) dans le cadre de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) ;
  • application d'un taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) de 7 % au lieu de 14 % ;
  • les exploitants agricoles, leurs salariés et leur famille bénéficient d'une exonération de la TSCA ;
  • les cotisations ou primes versées par le salarié dans le cadre d'un contrat collectif et obligatoire sont déductibles (plafond fiscal défini en fonction du revenu).

Conditions de remboursement d'un contrat responsable

Un contrat responsable doit respecter certaines conditions en matière de remboursement.

Nouvelles conditions pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015

Le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, a défini de nouvelles obligations de remboursement pour tous les contrats conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.

Types de frais Prise en charge obligatoire Limite de prise en charge
Consultations
  • Ticket modérateur.
  • 2 prestations de prévention.
  • Non prise en charge de la participation forfaitaire de 1 €.
  • Non prise en charge des dépassements d'honoraires et de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins.
  • Prise en charge limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins n'adhérant pas au contrat d'accès aux soins.
Médicaments Ticket modérateur pour les médicaments à SMR majeur. Exclusion de la franchise
Frais hospitaliers
  • Prise en charge totale du forfait journalier.
  • Ticket modérateur.
Prise en charge limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins n'adhérant pas au contrat d'accès aux soins.
Frais d'optique Ticket modérateur
  • Maximum une paire de lunettes tous les 2 ans (tous les ans pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue).
  • 150 € maximum pour les montures.
  • remboursement de 50 à 470 € pour des lunettes à verres simples.
  • remboursement de 200 à 850 € pour des lunettes à verres très complexes.
Frais dentaires Ticket modérateur /

Bon à savoir : pour les contrats en cours au 1er avril 2015, les précédents critères des contrats responsables s'appliquent jusqu'au renouvellement du contrat ou jusqu'à sa prochaine échéance, et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017. À compter de cette date, le nouveau cahier des charges s'applique à tous les contrats. Des modalités spécifiques peuvent être appliquées pour les contrats collectifs obligatoires.

Précédentes conditions de remboursement des contrats responsables

  • prise en charge du ticket modérateur pour les consultations et prescriptions du médecin traitant ;
  • prise en charge de minimum 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour :
    • les consultations de médecins spécialistes dans le cadre du parcours de soins ;
    • les médicaments à SMR majeur remboursés à 65 %.
  • prise en charge des actes d'analyses et de laboratoire hors hospitalisation à hauteur de minimum 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
  • prise en charge de la totalité des dépassements d'honoraires des spécialistes au contrat d'accès aux soins ;
  • prise en charge d'au moins 2 prestations de prévention.

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