Caisse d'assurance maladie

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en novembre 2020

Sommaire

Remboursement mutuelle

La branche « maladie » est l'une des quatre composantes de notre système de sécurité sociale (avec la branche « vieillesse », la branche « famille » et la branche « accidents du travail/maladies professionnelles », et une 5e branche spécifique aux cotisations et à leur recouvrement).

La branche « maladie » est gérée par les différents régimes sociaux.

Caisse d'assurance maladie : les différents régimes

Le rattachement de chaque individu à un régime social déterminé est fonction de son statut professionnel.

Il existe différentes caisses organisées au niveau national en fonction des différents régimes sociaux (la CNAM pour le régime général des salariés du privé), puis réparties sur l'ensemble du territoire à l'échelon régional, départemental et même local selon le nombre de ressortissants rattachés à chaque régime.

Au sein de chaque régime d'assurance maladie, les assurés sont affiliés à une caisse selon leur lieu d'habitation.

Pour le régime général, on parle de caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et l'on compte au moins une caisse d'assurance maladie par département. Des caisses locales ou des permanences facilitent le contact avec les assurés sociaux.

Le Mutualité sociale agricole (MSA) fonctionne selon le même schéma.

Pour les autres régimes, il n'y a pas forcément une caisse par département.

Régime d'assurance maladie

Caisse de gestion

Pour qui ?

Régime général

CNAM (Caisse nationale d'assurance maladie).

Les salariés du privé, les étudiants et les indépendants (depuis janvier 2020).

Régime agricole

MSA (Mutualité sociale agricole).

Salariés et exploitants agricoles.

Régimes des expatriés

CFE (Caisse des Français à l'étranger).

Français expatriés.

Régimes spéciaux

Selon le régime.

  • Fonctionnaires ;
  • marins ;
  • mineurs ;
  • employés SNCF ;
  • employés RATP ;
  • employés EDF-GDF ;
  • employés de la Banque de France ;
  • clercs de notaire.

Le rôle de la caisse d'assurance maladie

Si au niveau national, la caisse organise et gère le régime d'assurance maladie des ressortissants dont la gestion lui incombe, à l'échelon régional, départemental ou local, la caisse d'assurance maladie est un intermédiaire entre l'assuré et son régime d'assurance maladie.

Le gestionnaire des risques "maladie", "accident" et "maternité"

La CPAM contrôle la prise en charge dans le cadre du respect du parcours de soin, gère le remboursement des prestations liées aux 3 risques principaux (maladie, accident et maternité) et en assure la prévention.

L'interlocuteur privilégié de l'assuré

Maillon indispensable entre la Caisse nationale et l'assuré, la caisse maladie joue un rôle primordial dans le système de prise en charge des dépenses liées à la maladie, depuis l'affiliation au régime jusqu'au versement des diverses prestations, en synergie étroite avec les acteurs de la filière de la santé. Son rôle principal est de faciliter l'accès aux soins.

Les compétences multiples des caisses d'assurance maladie

Les missions confiées aux caisses sont diverses et variées.

Cela va de l'affiliation des nouveaux assurés jusqu'à la radiation en passant par :

  • l'enregistrement du choix du médecin traitant ;
  • la vérification du respect du parcours de soins ;
  • le traitement des feuilles de soins ;
  • le décompte des remboursements et leur consultation ;
  • le service des diverses prestations (remboursement des frais médicaux, versement des indemnités journalières, avance des frais médicaux pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, ex-CMU-C, etc.) ;
  • la télétransmission des décomptes pour le remboursement des mutuelles ;
  • le contrôle et l'indemnisation des arrêts de travail ;
  • la validation des protocoles de soins en ALD ;
  • l'établissement de différents documents administratifs, études statistiques, etc. ;
  • la mise en place annuelle d'un plan de gestion du risque santé avec les professionnels de santé ;
  • la mise en œuvre d'opérations de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, etc.) afin de réduire les dépenses de santé et ainsi de sauvegarder le budget de l'assurance maladie.
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