Fraude Assurance maladie

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2021

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Selon le Code de la sécurité sociale, une fraude se distingue de l’erreur en ce qu’elle est délibérée. Ainsi, « plus de 90 % des fraudes résultent de fausses déclarations ou d’omissions. ».

Les experts distinguent la fraude aux cotisations sociales et la fraude aux prestations sociales.

Selon le Comité national de lutte contre la fraude, leur total représentait 1 milliard d’euros en 2015.

Fraude à l'Assurance maladie : une définition encore floue

Le Code de la sécurité sociale ne fournit pas une définition précise de la fraude. En effet, en cas de fabrication de faux documents ou de fausses déclarations, la preuve de la fraude est relativement facile à apporter.

Mais, si l’allocataire a simplement tardé à informer la CAF d’un changement de situation ou a commis plusieurs erreurs de déclarations d’informations susceptibles d’erreurs, l’intention frauduleuse est plus difficile à prouver. Toutefois, au fil du temps, CNAF, CNAM et CNAV sont parvenues à affiner la définition d’une intention frauduleuse dans leurs procédures internes.

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Les prestations sociales et la fraude à l'Assurance maladie

Les fraudes aux prestations sociales touchent tous les régimes de la Sécurité sociale : prestations maladie, prestations familiales, prestations retraite, Mutualité sociale agricole, Régime social des indépendants et régimes spéciaux.

Ce sont les fraudes dans la branche famille qui pèsent le plus lourd. Selon les données fournies par la Sécurité sociale, les principaux types de mécanismes frauduleux sont :

  • l’omission et la fausse déclaration ;
  • la fraude à l’isolement ;
  • le faux et usage de faux ainsi que l’escroquerie.

La répartition des fraudes par catégorie de prestations touche essentiellement :

Après les prestations familiales, les prestations maladie sont les plus fraudées.

Fraude à l'Assurance maladie : les cotisations sociales

La fraude aux cotisations sociales représente des pertes importantes pour les finances publiques, puisqu’on évalue le montant de cette fraude à une vingtaine de milliards d'euros par an. C’est le travail illégal (cf. article L. 8211-1 du Code du travail) qui constitue la première cause de fraude aux cotisations sociales.

Il peut prendre 2 formes :

  • la dissimulation d’activité ;
  • et/ou la dissimulation d’emploi salarié afin d’échapper aux obligations relatives aux salaires et aux cotisations sociales.

Ce sont des employeurs des secteurs du BTP, de la restauration ou de la sécurité privée – toujours les mêmes secteurs – gourmands en main-d’œuvre, qui sont pointés du doigt.

La fraude aux cotisations sociales est notamment punie de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende (5 ans d’emprisonnement et 75 000 € d’amende si l’infraction est relative à l’emploi dissimulé d’un mineur soumis à l’obligation scolaire).

De plus, en cas de travail dissimulé, l'employeur fait l'objet d'un redressement des cotisations et contributions sociales éludées, calculé sur la base de rémunérations évaluées forfaitairement, sauf si l'employeur apporte la preuve de la durée effective et des rémunérations réellement versées au moment du contrôle de l'inspection du travail (Cass. 2e civ., 9 novembre 2017, n° 16-25.690).

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