Litige mutuelle

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2021

Sommaire

Vous êtes en conflit avec votre mutuelle qui ne souhaite plus assurer les remboursements prévus par le contrat. Il est même question d'une rupture. Voici vos possibilités en cas de litige avec votre mutuelle.

La mutuelle et ses prestations

L'assurance mutuelle est souscrite auprès d'un organisme qui procède au remboursement des dépenses de santé non couvertes par l'assurance maladie (ou sécurité sociale). On l'appelle aussi complémentaire santé.

De nombreux professionnels proposent des complémentaires santé : les compagnies de mutuelle, les organismes d'assurance, les établissements bancaires ou encore les instituts de prévoyance.

Elle peut prendre en charge des frais partiellement remboursés par le régime de droit commun. Elle couvre aussi parfois des actes exclus par l'assurance maladie.

Elle fonctionne, comme toute assurance, avec des plafonds de prise en charge (estimés en pourcentage) et des exclusions de garantie.

Les modalités de prise en charge varient d'un contrat à l'autre, en fonction de la prime versée chaque mois. Plus la cotisation est élevée, plus la prise en charge l'est également.

Mutuelle : litiges éventuels

Une mutuelle peut refuser de prendre en charge le remboursement de prestations de santé pour diverses raisons. Parmi elles, on peut relever :

  • l'échéance du contrat souscrit et non renouvelé. Tout se joue alors sur la date de la prestation médicale effectuée ;
  • la survenue d'un acte médical en période de carence (acte non couvert sur une période donnée à compter de la souscription) ;
  • un litige portant sur le montant remboursable du soin, suivant le plafond de prise en charge établi par prestation ;
  • la prise en charge ou non de l'acte médical (exclusion de garantie) et son remboursement total ou partiel.

À la réception de la lettre de votre mutuelle vous informant du refus de prise en charge (ou de son caractère partiel), le premier réflexe est de consulter le contrat de souscription d'assurance et le tableau répertoriant les actes couverts par l'organisme.

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Recours en cas de litige avec une mutuelle

En cas de litige, vous avez trois possibilités.

La résolution à l'amiable

Vous pouvez trouver un accord avec votre mutuelle sur une prise en charge au moins partielle. Si vous vous apercevez que l'organisme est réellement en droit de vous refuser le remboursement, il vous faudra trouver des arguments forts, comme par exemple un défaut d'information de sa part (et il faudrait pouvoir le prouver). En tout état de cause, il est toujours utile d'engager des pourparlers et de tenter une négociation.

L'appel au médiateur de la mutuelle ou médiateur des assurances

La médiation est un mode de règlement amiable des litiges. Le médiateur est saisi par lettre recommandée avec accusé de réception lui exposant le contentieux avec pièces jointes. Il tranche en rendant un avis. L'organisme de mutuelle n'est pas juridiquement contraint de le suivre. Toutefois, dans les faits, il se range à sa position qui serait déterminante devant un juge.

La saisine d'une juridiction

Il peut être question du juge du tribunal d'instance pour un contentieux inférieur à 10 000 €. Au-delà, le tribunal de grande instance sera seul compétent.

Ces juridictions sont saisies par assignation.

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Mutuelle individuelle

Sommaire

Respect du parcours de soins coordonnés

Remboursement hors parcours de soin

Résiliation de la complémentaire santé

Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé GMF Résiliation à l'échéance annuelle de contrat de complémentaire santé GMF Attestation mutuelle obligatoire Résiliation mutuelle Aviva Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé April Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Maif Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Groupama Résiliation mutuelle Generali Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé MMA Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé GAN Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Maaf Résiliation mutuelle Maaf Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Aviva Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé AXA Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Aviva Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Maif Résiliation mutuelle Allianz Résiliation mutuelle MMA Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Generali Résiliation mutuelle Ag2r Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Macif Résilier une mutuelle Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Ag2r Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé AXA Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Allianz Résiliation de complémentaire santé April suite à un démarchage Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Generali Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé MMA Résiliation mutuelle GAN Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé Maaf Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Macif Résiliation mutuelle April Résiliation mutuelle Axa Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Allianz Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Gan Résiliation mutuelle Macif Résiliation en cours de contrat de complémentaire santé Groupama Résiliation mutuelle Maif Résiliation mutuelle Groupama Résiliation à l'échéance annuelle de complémentaire santé April Résiliation de complémentaire santé Groupama suite à un démarchage Résiliation après démarchage de complémentaire santé MMA

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