Affection exonérante

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2022

Sommaire

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies nécessitant des soins prolongés et des traitements particulièrement coûteux.

Les ALD exonérantes ouvrent droit à une exonération du ticket modérateur pour tous les actes en rapport avec elle (prise en charge à 100 % des dépenses liées à ces soins et traitements). Elles ouvrent également droit à une exonération de la participation forfaitaire de 24 € qui se substitue au ticket modérateur pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.

Les affections exonérantes sont à distinguer des ALD non exonérantes (affection qui nécessite des soins d’une durée supérieure à six mois), qui ne donnent pas droit à la suppression du ticket modérateur.

Différents types d’affections exonérantes : les ALD liste

Les ALD « exonérantes » sont des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique onéreuse.

La Sécurité sociale classe ces affections exonérantes en trois catégories : les ALD liste, les ALD hors liste et les polypathologies (ou affections multiples).

Les ALD liste concernent l’une des 29 affections inscrites à l’article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale. La liste de ces 29 ALD est établie par décret. Une annexe à l’article mentionné ci-dessus précise la durée d'exonération pour ces différentes pathologies.

La liste actualisée des ALD est désormais la suivante :

  • accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • bilharziose compliquée ;
  • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
  • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
  • diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
  • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
  • hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
  • maladie coronaire ;
  • insuffisance respiratoire chronique grave ;
  • maladie d’Alzheimer et autres démences ;
  • maladie de Parkinson ;
  • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
  • mucoviscidose ;
  • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
  • vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • affections psychiatriques de longue durée ;
  • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • sclérose en plaques ;
  • scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne ;
  • spondylarthrite grave ;
  • suites de transplantation d’organe ;
  • tuberculose active, lèpre ;
  • tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Affections exonérantes : ALD hors liste et polypathologies

Les ALD « hors liste » correspondent aux affections non inscrites sur la liste, mais constituant une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave réclamant des soins prolongés et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Elles permettent l’exonération du ticket modérateur.

Les polypathologies ou affections multiples se caractérisent par plusieurs affections graves dont la conjugaison provoque un état pathologique invalidant.

Si ces affections occasionnent des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois, le patient est considéré comme souffrant d’une ALD dite de type 2. Il bénéficie d’une prise en charge à 100 % pour les dépenses de santé liées à ses pathologies ainsi que de l’exonération du ticket modérateur.

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