Contrôle médical par la CPAM

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2022

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La Caisse primaire d’assurance maladie et les employeurs, qui indemnisent les salariés en arrêt maladie, peuvent vérifier si cet arrêt est justifié.

En cas d’abus, d’éventuelles sanctions financières peuvent être infligées aux assurés sociaux.

En juin 2016, la Cour de cassation a durci la règle du jeu en créant une jurisprudence selon laquelle un assuré qui ne se trouve pas chez lui lors d’un contrôle de la CPAM perd les indemnités versées par l’assurance maladie.

Contrôle médical de la CPAM à la demande de l’employeur

Deux cas de figure sont possibles :

  • soit la CPAM décide de contrôler un assuré social de sa propre initiative ;
  • soit elle le fait à la demande de l’employeur.

Ce dernier peut organiser une visite médicale de contrôle au domicile d’un salarié à qui il verse des indemnités. Ce contrôle peut être mené à l’improviste par le médecin de son choix.

Si ce médecin juge l’arrêt de travail injustifié ou s’il est dans l’impossibilité d’examiner le salarié, il doit en informer la CPAM par écrit, dans les 48 heures.

La CPAM peut alors suspendre le versement des indemnités journalières (l’employeur est prévenu de cette suspension) ; ou procéder à un nouvel examen. 

En ce qui le concerne, l’employeur a le droit d’interrompre le versement des indemnités complémentaires si le médecin qu’il a missionné n’a pas pu réaliser la visite de contrôle du fait de l’assuré social. Cette suspension porte sur la période d’arrêt de travail postérieure à la visite de contrôle.

Contrôle médical à l’initiative de la CPAM

La CPAM peut également prendre l’initiative d’un contrôle.

Ces contrôles concernent notamment :

  • les assurés ayant cumulé trois arrêts de courte durée sur une période de douze mois ;
  • les arrêts avec absence de diagnostic ou diagnostics imprécis ;
  • les arrêts supérieurs à deux mois.

Si le médecin conseil de la CPAM juge l’arrêt de travail injustifié, il prévient immédiatement l’assuré social et lui communique oralement une date de reprise du travail. La CPAM confirme ensuite au salarié la date de reprise fixée par le médecin conseil par courrier et l’informe de la suspension de ses indemnités.

Une copie de ce courrier est adressée à l’employeur, qui peut également suspendre le versement des indemnités complémentaires.

Contrôle de la CPAM pour la prolongation d’un arrêt de travail

Pour qu’un assuré bénéficie de l’indemnisation découlant de la prolongation d’un arrêt de travail, la CPAM s’assure que cette prescription a bien été établie soit par le prescripteur initial (urgence) ou par le médecin traitant de l’assuré. À défaut, les indemnités journalières ne sont pas versées.

En cas de prolongation de son arrêt de travail, l’assuré doit accomplir les mêmes démarches, et dans les mêmes délais que pour l’arrêt initial. À savoir, transmettre les volets n° 1 et 2 de l’avis d’arrêt de travail à la CPAM dans les deux jours suivant le début de l’arrêt de travail (et le volet n° 3 à son employeur). Un arrêté du 3 mars 2020 a fixé le nouveau modèle du formulaire « Avis d'arrêt de travail » (Cerfa n° 10170) et sa notice (Cerfa n° 50069).

Si ce délai n’est pas respecté, la CPAM peut infliger des sanctions financières en cas de nouvel envoi tardif dans les deux ans qui suivent. Les indemnités journalières sont alors réduites de 50 % entre la date de prescription et la date d’envoi.

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