ALD

En matière de santé, ces 3 initiales signifient « Affection de Longue Durée ». Les ALD concernent plus de 7 millions de français. Ooreka fait le point sur le cadre légal de ce type de pathologie.

Liste des affections de longue durée (ALD) : comment sont-elles reconnues ?

Définies par l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, les affections dites « de longue durée » sont classées en 2 catégories, les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.

Liste des ALD exonérantes

Il s'agit de certaines pathologies dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Les maladies concernées sont inscrites sur les 3 listes, établies par décret et actualisées régulièrement au vu des avis de la Haute Autorité de Santé.

La liste dite « ALD 30 », comporte 29 affections à la fois graves et courantes (avant 2011, cette liste en comptait 30) :

• accident vasculaire cérébral ;
• insuffisance cardiaque ;
• diabètes de type 1 et 2 ;
• maladies de Parkinson et d'Alzheimer ;
• maladies « orphelines » et maladies rares ;
• V.I.H ;
• etc.

La liste dite « ALD 31 », regroupe des affections hors liste :

• Elle concerne les patients atteints d'une forme grave de maladie, ou d'une forme invalidante ou évolutive de maladie grave ne figurant pas dans la liste des ALD 30.
• Le traitement prolongé de ces maladies est d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et est particulièrement coûteux.

La dernière liste, ALD 32, regroupe les polypathologies. Elle concerne les patients atteints de plusieurs affections :

• entraînant un état pathologique invalidant ;
• et nécessitant des soins réguliers d'une durée prévisible supérieure à six mois.

Liste des ALD non exonérantes

Définies par l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, les ALD regroupent des affections qui, bien que nécessitant une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur.

Comment faire reconnaître une ALD ?

Dès lors qu'une maladie rentrant dans le cadre de l'ALD est diagnostiquée, c'est au médecin traitant, appelé « référent », d'agir. Cependant, dans un souci de rapidité de prise en charge, des procédures dérogatoires ont été mises en place, notamment en cas de diagnostic lors d'une hospitalisation.

La loi Santé a assoupli les règles d'admission au régime des ALD. Ces nouvelles règles ont été fixées par le décret n° 2016-1362 du 12 octobre 2016.

S'il détecte une maladie rentrant dans le cadre de l'ALD, le médecin traitant doit :

• remplir le protocole de soins en indiquant simplement la nature de l'ALD et sa date de début ;
• l'adresser au médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie.

La réponse intervient sous 15 jours, sous la forme d'une attestation adressée au patient bénéficiaire via son médecin. À défaut de demande d'informations complémentaires dans les 15 jours, l'avis du service du contrôle médical est considéré comme favorable.

Ensuite, quelques simples formalités s'imposent au patient bénéficiaire :

• À réception de son attestation, le patient doit valider cette prise en charge par une mise à jour de sa carte Vitale (il est possible de le faire dans les bornes présentes en pharmacies ou en centres de sécurité sociale).
• La durée de la prise en charge, indiquée sur l'attestation, étant limitée dans le temps, (en général 6 mois à un an), le renouvellement doit être demandé 3 mois avant la date d'expiration mentionnée. Le médecin peut se charger de la procédure si le patient le lui demande.

ALD et remboursement : quelles formalités administratives pour le médecin ?

Dans le cadre d'une ALD, le médecin doit utiliser une ordonnance « bizone » qui lui permet de scinder les médicaments prescrits :

• ceux concernant l'ALD, qui sont délivrés sans application du ticket modérateur, donc pris en charge à 100 % du tarif conventionnel (hors dépassement d'honoraires) ;
• ceux concernant d'autres affections, qui sont remboursés avec application du ticket modérateur.

Pour approfondir la question :

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• Toutes les infos pour effectuer un recours devant la Commission de Recours Amiable.
• Découvrez notre article consacré à l'exonération du ticket modérateur.