Participation forfaitaire

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en janvier 2021

Sommaire

En plus des franchises médicales mises en place par l'article L. 322-2 paragraphe 3 du Code de la sécurité sociale et qui s'appliquent sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, différents types de participation forfaitaire de l'assuré social ont été instaurés. Le point maintenant.

Participation forfaitaire de 1 €

Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 € est prélevée. Elle résulte de l'article L. 322-2 paragraphe 2 du Code de la sécurité sociale.

Comment s'applique-t-elle ?

Cette participation concerne tous les actes et consultations (y compris les examens radiologiques et les analyses biologiques) pratiqués en dehors d'une hospitalisation (donc concernant les consultations externes en milieu hospitalier).

Elle s'applique même si :

  • vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD) ;
  • vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;
  • vous percevez une rente d'incapacité permanente à la suite d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ;
  • vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
  • vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre cinquième mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.

Par contre, elle ne s'applique pas dans les cas suivants :

  • chez le chirurgien-dentiste ;
  • pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
  • pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, etc.) ;
  • dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital ;
  • pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
  • pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
  • pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds d'action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post professionnel et de l'amiante ;
  • pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
  • pour les consultations d'expertise médicale ;
  • pour les frais de santé liés à un acte de terrorisme pour les personnes déclarées victimes par le Parquet de Paris.

Cas d'exonérations de la participation forfaitaire d'un euro

Sont exonérés de cette participation :

  • les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
  • les femmes enceintes, à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement ;
  • les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Plafonnement de la participation forfaitaire d'un euro

La règle est que le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.

La règle en cas de consultations ou actes multiples est la suivante :

  • Si vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 € est retenue pour chaque consultation ou acte.
  • Si vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire de 1 € est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé.
  • Si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 € sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire exécutant.

Paiement de la participation forfaitaire d'un euro

Si vous bénéficiez du tiers payant, la participation forfaitaire sera déduite d'un prochain remboursement. Sinon, elle est déduite directement du remboursement qui vous est effectué.

Actes lourds et coûteux : participation forfaitaire de 24 €

Le décret n° 2006-707 du 19 juin 2006, paru au JO le 20 juin, a instauré une participation de l'assuré pour les actes lourds et coûteux précédemment exonérés de participation de l’assuré en raison de leur valeur. Cette participation forfaitaire est passée de 18 à 24 € au 1er janvier 2019 (décret n° 2018-1257 du 27 décembre 2018).

Comment s'applique ce forfait ?

Il s'applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.

Mais aussi dans les cas suivants :

  • Frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.
  • Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.
  • Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et/ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 24 € s'appliquera dès lors que le tarif résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 120 € ou que le coefficient résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 60.

Cas d'exonérations du forfait de 24 €

Sont exonérés du règlement de ce  forfait de 24 €, les assurés sociaux :

  • bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMUC et ACS) ;
  • bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • les assurés ressortissants du régime social d'Alsace-Moselle.

Sont également concernées les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé, et en particulier :

  • les personnes titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ;
  • les personnes titulaires d'une pension de réversion, atteintes d'une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d'ouverture de droit à une pension d'invalidité ;
  • les personnes titulaires d'une pension d'invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d'exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d'invalidité en pension vieillesse ;
  • les personnes titulaires d'une pension militaire (malades ou blessés de guerre) ;
  • les personnes titulaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ;
  • les personnes titulaires d'une rente accident du travail ou maladie professionnelle d'un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants-droit ;
  • les personnes prises en charge au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l'accident du travail ou la maladie professionnelle ;
  • les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à 12 jours après leur accouchement ;
  • les nouveaux-nés, pour les frais d'hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • les personnes hospitalisées, pour les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif ;
  • les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
  • les personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée (ALD), pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
  • les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l'insémination artificielle.

Plafonnement du forfait de 24 €

Cette participation forfaitaire de 24 € ne comporte pas de plafond annuel et est donc sans limite.

Cependant, la règle en cas de consultations ou actes multiples est la suivante :

  • Lorsque plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 24 € ne s'applique qu'une seule fois.
  • En cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsqu'un ou plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 24 € ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation.

Actes exclus du forfait de 24 €

Certains actes sont exclus du champ d'application du forfait de 24 € :

  • les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons ;
  • les frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte d'un tarif supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;
  • les frais de transport en cas d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec une première hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte d'un tarif supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;
  • les frais de transport entre deux établissements ou, en cas d'hospitalisation à domicile, entre l'établissement et le domicile ;
  • les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif.

Paiement du forfait de 24 €

Le règlement des 24 € se fait directement entre les mains du professionnel de santé ou de l'établissement hospitalier.

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