Dans le régime de la Sécurité sociale, l’ayant droit bénéficie du remboursement de ses frais de santé en raison d’un lien particulier avec un assuré social. La réforme instaurant la protection maladie universelle au 1er janvier 2016 modifie ce statut. Le point maintenant.
Ayants droit d'un assuré social : avant la réforme
Qu’est-ce qu’un ayant droit ?
Une personne peut, sous certaines conditions, obtenir la qualité d’ayant droit d’un assuré.
Suite à la mise en place de la protection universelle maladie (Puma) en 2016, la notion d'ayant droit a disparu pour les personnes majeures du régime général. Seuls les mineurs bénéficient encore du statut d'ayant droit jusqu'à l'année de leurs 18 ans.
Bon à savoir : suite à l'article 89 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, le statut d'ayant-droit pour le régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle est étendu jusqu'à 24 ans pour les enfants sans activité professionnelle.
Avant la mise en place de la protection universelle maladie (Code de la sécurité sociale, art. L. 161-14 et suivants abrogés) pouvaient obtenir la qualité d’ayant droit :
- le conjoint de l’assuré ;
- le concubin ou la personne liée à l’assuré social par un PACS, s’il était à sa charge effective et permanente ;
- une personne, de la même famille ou non que l’assuré, qui vivait avec lui depuis 1 an, et qui était à sa charge effective et permanente ;
- les enfants jusqu'à 16 ans, légitimes ou naturels, reconnus ou non, adoptifs, recueillis, pupilles de la nation ;
- les enfants jusqu'à 20 ans, s’ils poursuivaient des études ou étaient dans l’impossibilité de travailler en raison d’un handicap ou d’une maladie chronique ;
- les ascendants, descendants, frères et sœurs, ou l'allié de l'assuré jusqu'au troisième degré (oncles et tantes, neveux et nièces et leurs conjoints) à la double condition de vivre sous le toit de l'assuré et de se consacrer aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans de l'assuré.
Différents types d’ayants droit
On distingue :
- L’ayant droit autonome : l’ayant droit dit « autonome » est âgé d’au minimum 16 ans. Il dispose d’une Carte vitale personnelle et peut bénéficier du remboursement de ses frais de santé directement sur son compte bancaire.
- L'ayant droit dépendant : l’enfant jusqu'à l’âge de 16 ans est un ayant droit dit « dépendant », ce qui signifie qu’il dépend totalement de l’assuré. Il ne possède pas de Carte vitale personnelle et apparaît sur la Carte vitale de l’assuré. Ses soins sont remboursés sur le compte de ce dernier.
Effets de la réforme sur les ayants droit d'un assuré social
Depuis le 1er janvier 2016, toute personne majeure qui travaille ou réside en France, de manière stable et régulière, peut bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel. Par conséquent, le statut d’ayant droit ne concerne plus que les personnes mineures.
En pratique, toute personne majeure peut :
- se faire rembourser sur son propre compte bancaire ;
- recevoir son décompte de remboursement ;
- disposer de son propre compte Ameli.
La personne majeure, ayant droit d'un assuré avant la réforme, pouvait continuer à bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé sans changement jusqu'au 31 décembre 2019. Elle pouvait aussi demander à sa caisse d’assurance maladie son affiliation en tant qu'assuré (articles L. 160-1 et suivants du Code de la sécurité sociale). Depuis le 1er janvier 2020, toute personne majeure auparavant ayant droit d'un assuré est affiliée en tant qu'assuré.
Pour en savoir plus :
- L'inscription à la Sécurité sociale est obligatoire pour toute personne qui travaille et réside en France.
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